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domingo, 1 de septiembre de 2013

Mitos del Dolor de Espalda: Postura, Fuerza del Core, Hernia de Disco.

Problema?
Es un artículo de fe entre muchos de los principales expertos que la mala postura, la falta de fuerza del core y / o anormalidades estructurales tales como discos abultados son las principales causas de dolor, en especial del dolor de espalda. Otro supuesto es que al trabajar para corregir esos desequilibrios, a través de estiramientos o un régimen de fortalecimiento, o cirugía, los desequilibrios pueden ser corregidos y el dolor disminuye. Es probablemente justo decir que la mayoría de la terapia física y el ejercicio corrector que se hace en este país se basa exactamente en estos supuestos. Aunque estas ideas tienen un atractivo sentido común, hay pruebas significativas que cuestionan ese enfoque. He aquí una breve reseña de la evidencia contradictoria. *

Postura
La idea de que la mala postura causa dolor, especialmente el dolor de espalda, está en todas partes. Una búsqueda en Google de postura y dolor muestra 4 millones de visitas y revela muchos sitios dedicados exclusivamente a mejorar la postura. Con tantos policías que patrullaban la postura, es casi seguro que se le informará antes o después de que su postura le está causando dolor o le causará dolor en el futuro si no lo arregla. Si usted va a un terapeuta físico con dolor de espalda baja y una gran curva en la espalda baja, es casi seguro que le digan que tiene que hundir su abdomen, contraer los glúteos, meter la cola, apretar los músculos abdominales, y reforzar su core. Si usted tiene dolor de espalda y el pecho hundido, se le dirá que junte los omóplatos, fortalezca  los retractores de la escápula, estire los pectorales y eleve el esternón, hasta que se vea como un gallo. Antes de salir corriendo a hacer estos ejercicios, vamos a ver lo que los estudios dicen de la relación entre el dolor y la postura.

En un estudio, los investigadores analizaron la postura de un grupo de adolescentes y luego hicieron un seguimiento de estos para saber quienes  desarrollaron dolor de espalda en la edad adulta. Los adolescentes con asimetría postural, cifosis torácica (pecho hundido) y lordosis lumbar (zona lumbar excesivamente arqueada) eran más propensos a desarrollar dolor de espalda que otras con "mejor" la postura.
Otro estudio se centró en el aumento de la curva de la espalda baja y el ángulo de la pelvis debido al embarazo. Las mujeres con más distorsión postural no eran más propensos a tener dolor de espalda durante el embarazo. Otro estudio encontró que los adultos con escoliosis lumbar y aumento de la curva lumbar no eran más propensos a tener dolor de espalda que otros. Otros estudios han demostrado una asociación entre la asimetría pélvica, ángulo de la base del sacro y el dolor de espalda baja. La desigualdad en la longitud de la pierna no parece tener ningún efecto sobre el dolor de espalda a menos que sea de más de 20 mm (la diferencia media de longitud de las piernas es de 5,2 mm). Isquiotibiales y psoas rígidos no predicen el dolor de espalda, y hay fuertes indicios de que las soluciones ortopédicas no impiden que aparezca el dolor de espalda.

Estos resultados son particularmente sorprendentes dado que muchos estudios han encontrado con bastante facilidad otros factores que se correlacionan bien con el dolor de espalda, como el ejercicio, la satisfacción laboral, nivel de estudios, el estrés y el tabaquismo. Aunque algunos estudios han encontrado una correlación entre el dolor de espalda y la postura, es importante recordar la regla de que la correlación no iguala la causalidad. Puede ser que el dolor esté causando la mala postura y no a la inversa. Esta es una posibilidad muy verosímil. Los estudios demuestran que los pacientes adoptan espontáneamente una postura diferente cuando se les inyecta una solución dolorosa (sorpresa!). Creo que estos investigadores deberían haber ganado un premio importante.

Basados en lo anterior, hay poca evidencia que apoye la idea de que podemos explicar el dolor en referencia a la postura o que podamos curar el dolor, tratando de cambiar de postura.

Degeneración de disco y otras anormalidades en MRI  (Magnetic Resonance Imaging).
Otra idea común es que las hernias de disco u otros cambios degenerativos revelados por una resonancia magnética son las principales causas de dolor de espalda. Si usted tiene dolor de espalda y le realizan una resonancia magnética o rayos X que muestra cambios degenerativos cerca de la zona de dolor, como una protusión o hernia discal, el médico probablemente concluya que el dolor se debe a lo que aparece en la imagen. El médico incluso puede recomendar una cirugía para corregir los defectos estructurales. Sin embargo, numerosos estudios muestran que muchos tipos de anomalías estructurales son malos predictores de dolor.
En un famoso estudio, se realizaron resonancias magnéticas a sujetos que no tenían dolor de espalda.En el cincuenta y dos por ciento de los sujetos  aparecía una hernia de disco u otra anomalía en la MRI, anomalía para la que a menudo se recomienda cirugía. En un estudio sobre  jugadores de hockey sin dolor, se encontró que el setenta por ciento de estos  tenía imágenes que mostraban pelvis o cadera anormales, y el cincuenta y cuatro por ciento tenía desgarros de labrum. Estudios de lanzadores de béisbol activos y otros atletas lanzadores demuestran consistentemente un muy alto porcentaje (más del setenta por ciento) de labrums y manguitos rotadores  desgarrados. Otro estudio mostró que un cuarenta por ciento de atletas lanzadores libres de dolor tenían desgarros parciales o totales del manguito rotador. Un tercio de las personas asintomáticas mayores de cuarenta tienen desgarros del manguito rotador. Estas personas tienen la complete función del hombro sin dolor. Las resonancias magnéticas en rodillas asintomáticas demuestran que el treinta y cuatro por ciento tiene desgarro de menisco. Cuarenta y siete por ciento de jugadores de baloncesto profesionales sin dolor muestran lesiones del cartílago articular en las rodillas.  Estas son todas problemáticas para las que a veces se recomienda cirugía.

Esto no quiere decir que los discos herniados, labrums rotos u otras anormalidades estructurales no pueden causar dolor. Por supuesto que es deseable tener menos daño que más. Pero si un gran porcentaje de gente libre de dolor tiene protusiones en discos, ¿qué tan probable es que una hernia de disco sea la causa de su dolor de espalda? Si se observa casi cualquier articulación del cuerpo lo suficientemente de cerca, se encuentra alguna anomalía. No dé por sentado que todo lo que aparece en la resonancia magnética es la fuente de su dolor.

Fuerza del Core
La idea de que la fuerza del core es esencial para una espalda sana es otra idea ubicua. Si usted va a un terapeuta físico con dolor de espalda y un abdomen menos impresionante que un gimnasta olímpico, es altamente probable que le indique fortalecer su núcleo. ¿Cuál es la evidencia de que  poca fuerza de su core causa dolor o que los ejercicios de fuerza de core ayuden a reducir el dolor de espalda?
Antes de la revisión de los estudios, es interesnate observar primero  que la mayor parte de la vida requiere solo una mínima activación de la musculatura del core. Durante la caminata, el recto del abdomen tiene una actividad promedio del dos por ciento de la contracción voluntaria máxima y el oblicuo externo funciona al cinco por ciento. Estando de pie, se estima que los flexores y extensores del tronco se activan menos del uno por ciento. Al añadir más de veinticinco kilos en el torso la activación es un tres por ciento. Al agacharse y levantar objetos la activación muscular es igualmente baja. Dado que la vida cotidiana parece requerir tan poca fuerza del core, no es de extrañar que las investigaciones  hayan mostrado que aumentar la fuerza del core tiene poco efecto sobre el dolor.

Por ejemplo, un estudio mostró que los ejercicios de fortalecimiento del core en personas sin dolor identificadas con un core débil no redujeron el riesgo future de dolor de espalda. Numerosos estudios se han realizado para comprobar si los ejercicios de fuerza de core reducen el dolor de espalda. La idea central de estos estudios es clara - si bien estos ejercicios pueden mejorar el funcionamiento de la espalda baja, no resultan  mejores que el ejercicio en general . La conclusión obvia es que si el fortalecimiento de núcleo no tiene ningún beneficio en absolute, simplemente genera  los efectos beneficiosos del ejercicio en general (o como un placebo), no por centrarse en el core como área especial de preocupación. En otras palabras, a pesar de lo que se nos dice una y otra vez, la evidencia actual indica que no hay nada mágico en entrenar la fuerza del core como medio para prevenir o reducir el dolor de espalda.

Conclusiones
Los resultados anteriores son sorprendentes y contradictorios, y plantean muchas preguntas como: ¿por qué estos enfoques parecen funcionar?, ¿cómo puede tanta gente estar equivocada?, y, si éstas no son las verdaderas fuentes de dolor, entonces ¿cuáles son?  Por ahora, solo voy a decir que todos los enfoques anteriores  comparten un defecto importante:  buscan el origen del dolor en el mesodermo, la estructura del cuerpo, cuando el dolor pertenece, de hecho, al control exclusivo del ectodermo, el Sistema Nervioso.

* La mayoría de los estudios mencionados en este artículo pertenecen a tres excelentes trabajos:
The Myth of Core Stability por Eyal Lederman; The Fall of the Postural Structural Model in Manual and Physical Therapies por Eyal Lederman; The Traditional Mechanistic Paradigm in the Teaching and Practice of Manual Therapy: Time for a Reality Check, por Frederic Wellens.

Por Todd Hargrove
Traducción: Prof. Ariel Couceiro González

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